Allegato “B” 

Spett.le COMUNE DI MONTESCUDAIO
PEC: comune.montescudaio@postacert.toscana.it

OGGETTO: Istanza di cui all’avviso pubblico per la raccolta di manifestazioni di interesse finalizzate all’individuazione di un ETS con cui il Comune stipulerà apposita convenzione per eventuale affidamento in gestione per anni 6 di suolo demaniale con annesso fabbricato destinato ad attività di servizi sociali senza scopo di lucro, sito nel Comune di Cecina.

Il sottoscritto ……………………………………………… nato il ………………….. a ………………………………………………
residente in …………………………….. via ……………………………………….... codice fiscale n ………………………….. in qualità di ………………………………………. dell’Ente del terzo settore (ETS) denominato ……………………. ……………………………………………  con sede legale in ………………………….. via …………………………………………. sede operativa in……………………………….. via ………………………….……. .  codice fiscale …………………………. partita IVA ……………………………… 

(precisando che per ogni comunicazione e per le verifiche previste dalla normativa vigente il Referente della proposta progettuale è: Nome..........................Cognome ………………………………
Via………………….…………………… località …………………………………. CAP ……………………………n. di telefono ……………………… e-mail (PEC) ……………......................... e-mail ………………………………..………………………

PRESENTA

Manifestazione di interesse di cui all’oggetto, per l’ETS da me rappresentata, e a tal fine  

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, che l’ETS da me rappresentato: 
o	appartiene alla seguente tipologia:  _______________________________________________ ;
o	è iscritto, da almeno 6 mesi, nel Registro Unico Nazionale del Terzo Settore o soggette al procedimento di “trasmigrazione” al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore dal Registro regionale, e in dettaglio: _____________________________________;
o	non si trova in alcuna delle condizioni preclusive di cui all’art. 94 del d.lgs 36/2023;
o	non ha esposizioni debitorie, a qualunque titolo, nei confronti del Comune, fatta salva la regolarizzazione del debito entro il termine di scadenza dell’avviso;  
o	preliminarmente all’invio della presente domanda, ha preso visione dell’avviso pubblico e dello schema di convenzione approvati con determina dirigenziale del Comune di Montescudaio insieme con il presente schema di domanda; 
o	preliminarmente all’invio della presente domanda, ha preso visione dell’avviso d'asta n. 1 del 4 Marzo 2024 pubblicato dal Reparto Carabinieri Biodiversità Cecina, sopra descritto, scaricabile dal link: https://www.carabinieri.it/in-vostro-aiuto/amm-trasp/gare-appalto/gare-appalto/
o	di acconsentire al trattamento dei dati personali trasmessi, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii. e del regolamento UE n. 679/2016 e ss.mm.ii. esclusivamente per le finalità di cui alle procedure del presente procedimento; 
o	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce avvio di procedura di gara né proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione comunale; 
o	ai fini dell’art. 6 del bando, di offrire il seguente contributo finanziario a fondo perduto a favore del Comune, a titolo di compartecipazione all’offerta da presentarsi all’asta pubblica del 18 aprile 2024: € ________ . 00 annui, sottoposti a rivalutazione di anno in anno sulla base dell’indice ISTAT.   
ALLEGA

alla presente istanza:
- progetto operativo per la gestione del suolo demaniale con annesso fabbricato, di cui agli artt 4 e 6 dell’avviso pubblico comunale;
- relazione attestante eventuale esperienza documentata in attività analoghe o coinvolgimento di altre associazioni, di cui all’art. 6 dell’avviso comunale.

(Località) ……………………., lì …………………						  
TIMBRO e FIRMA
 
____________________ 

N.B. La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità in corso di validità o altro documento di riconoscimento equipollente ai sensi dell’art. 35 comma 2 del DPR 445/2000, del sottoscrittore.