Al Signor Sindaco
del Comune di
MONTESCUDAIO

OGGETTO: Domanda di iscrizione nelle liste aggiunte per l’esercizio del diritto di voto in Italia da parte di cittadini stranieri, appartenenti ad uno Stato dell’Unione Europea, in occasione delle elezioni del Sindaco e del Consiglio Comunale.

__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________
nato__ a _______________________________________________ il _____________________
cittadin__ dello Stato di ____________________________________ membro dell’Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni del Sindaco e del Consiglio Comunale,

C H I E D E

di essere iscritt__ nell’apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del D.L. 12 aprile 1996, n. 197.

Allo scopo espressamente dichiara:

a)	di essere cittadin__ ________________________;
b)	di risiedere anagraficamente in questo Comune in Via ___________________ n: _;
c)	di avere/di avere avuto la residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo città _______________________________ Via ______________________________n.___;
d)	di aver il possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
e)	di non avere a carico procedimenti giudiziari, penali o civili che comportino, per lo stato di origine, la perdita del diritto elettorale attivo.

Fidando nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.

MONTESCUDAIO, lì _______________

________________________________
(firma)

N.B.: la presente dichiarazione viene inoltrata a norma dell’art. 2, commi 10 e 11, della L. 191 del 16 giugno 1998 senza autenticazione della sottoscrizione in quanto la dichiarazione viene sottoscritta alla presenza del dipendente addetto previa esibizione di un documento d’identità (documento d’identità: ________________________________________ n. ________________________ rilasciato da
________________________________________ il __________________________ )